Registratieformulier voor het Scenarium



Naam Vrouw Man
Voornamen (voluit)
Geboortedatum
Telefoon
Straat Huisnr.
Postcode
Plaats
E-mailadres
Voor als u voortaan onze informatie per e-mail wilt ontvangen.
 
Datum
Plaats
 
1 Na mijn overlijden
wil ik worden begraven
wil ik worden gecremeerd
laat ik mijn nabestaanden bepalen of ik word begraven of gecremeerd
 
2 Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door
Monuta Uitvaartzorg (0800 - 023 05 50)
een andere instantie:
     telefoon:
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
3 Ik beschik over onderstaande documenten
testament bij notaris:
uitvaartcodicil donorcodicil
 
4 Verzekering voor de kosten van een uitvaart
ik heb een uitvaartverzekering bij Monuta
ik heb een uitvaartverzekering bij
     een andere instantie:
ik ben niet voor uitvaartkosten verzekerd
 
5 Het versturen van rouwkaarten
vóór de uitvaart na de uitvaart
geen rouwkaarten
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
6 Het plaatsen van overlijdensadvertenties
ik wil graag dat er overlijdensadvertenties worden geplaatst in de volgende kranten:
geen overlijdensadvertenties
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
7 Uitvoering van mijn kist

eenvoudig
standaard
luxe
anders:
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
8 Kleding waarin ik wil worden opgebaard
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
9 Persoonlijke voorwerpen die ik meeneem in de kist
geen persoonlijke voorwerpen
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
10 Ik wil worden opgebaard
in uitvaartcentrum/plaats
thuis
elders:
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
11 Tijdstip van het condoleancebezoek
de avond vóór de uitvaartplechtigheid
voor aanvang van de uitvaartplechtigheid
na afloop van de uitvaartplechtigheid
geen condoleancebezoek
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
12 Plaats van de uitvaartplechtigheid
in kerk/plaats
in uitvaartcentrum/plaats
elders:
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
13 Genodigden voor de uitvaartplechtigheid
in stilte zonder genodigden
familie vrienden collega's en kennissen
belangstellenden
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
14 Vervoer naar de begraafplaats of het crematorium
in een rouwauto
anders:
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
15 Ik wil dat mijn kist gedragen wordt door
dragers van de uitvaartverzorger
mijn kinderen
andere familieleden
anderen:
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
16 Sprekers tijdens de uitvaartplechtigheid

in de kerk
in de aula
aan het graf
     spreker:
     spreker:
     spreker:
geen sprekers
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
17 Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid
     titel / artiest:
     titel / artiest:
     titel / artiest:
geen muziek
ik laat dit door nabestaanden bepalen
 
18 Bloemen bij mijn uitvaart
     soort:
geen bloemen
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
19 Beeld- en geluidsopnames van de uitvaart

fotografie
video
geluid
geen opnames
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
20 Bijeenkomst na de uitvaartplechtigheid
in de aula van het uitvaartcentrum
elders:
De aanwezigen krijgen op de bijeenkomst:
koffie / thee met cake
iets anders:
geen bijeenkomst
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
21 Dankbetuigingen
verstuur dankbetuigingskaarten
plaats dankbetuigingsadvertenties
geen dankbetuigingen
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
 
Vul dit gedeelte in als u kiest voor een crematie
 
22 Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd
     in de plaats
 
23 Aan het eind van de plechtigheid wil ik dat de kist
langzaam uit zicht verdwijnt
blijft staan wordt weggedragen
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
Maak voor de bestemming van uw as een keuze uit de hieronder genoemde mogelijkheden A, B of C.
 
24 A Ik wil dat mijn as wordt bewaard
in een klassieke urn in een moderne urn
in iets anders:
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
ik wil dat de urn wordt geplaatst
in het columbarium of de urnentuin van het crematorium
elders:
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
24 B Ik wil dat mijn as wordt verstrooid
op het verstrooiveld van het crematorium
op zee per schip op zee per vliegtuig
elders:
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
24 C ik laat mijn nabestaanden bepalen wat er met mijn as gebeurt
 
 
Vul dit gedeelte in als u kiest voor een begrafenis
 
25 Na mijn overlijden wil ik worden begraven op
     begraafplaats:
     in de plaats:
in een algemeen graf
in een huur- of koopgraf
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
26 Aan het eind van de begrafenis wil ik dat de kist
langzaam in het graf zakt
boven op het graf blijft staan
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
 
27 Gedenkteken op mijn graf
ik wil een gedenkteken op mijn graf
 
tekst op het gedenkteken:
 
omschrijving van het materiaal:
 
omschrijving van de vorm:
 
indicatie van de afmetingen:
 
geen gedenkteken
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen


Ja ik wil in de toekomst graag verdere informatie van Monuta ontvangen.
Nee ik wil in de toekomst geen verdere informatie van Monuta ontvangen
 
Ik wil niet dat Monuta controleert of mijn uitvaartwensen (juridisch) uitvoerbaar zijn
 
Vul hieronder eventueel teksten, aanvullende wensen en overige informatie in